Texto sobre Fonoterapia em Disfonias

23 de maio de 2013

Por sugestão da fonoaudióloga Prof. Neuza Josina Sales, é com grande prazer que publicamos no site da Otocenter o artigo da nossa querida amiga e fundamentalmente grande representante da fonoaudiologia brasileira, a Prof. Dra. Mara Belau:

TERAPIA DIRETA E INDIRETA PARA DISFONIAS

                                                                                                     por Mara Behlau

 

          A terapia de voz muda a forma como as pessoas usam e cuidam de suas vozes. Os fonoaudiólogos, além de definirem a orientação filosófica que pretendem seguir, pelo fato da voz ser um comportamento, têm ainda uma ampla possibilidade de escolha de abordagens comportamentais para implementar um programa de reabilitação. Algumas terapias específicas são associadas a certos quadros, como LSVT para Doença de Parkinson e manipulação laríngea para disfonia por tensão muscular. Entretanto, não há necessariamente um roteiro definido para cada distúrbio vocal e, frequentemente, os fonoaudiólogos criam uma abordagem personalizada e eclética, de acordo com a avaliação do paciente, levando em consideração sua queixa, os desvios encontrados, o impacto funcional e as demandas sociais e profissionais. Embora o diagnóstico médico seja um pré-requisito ao trabalho fonoaudiólogo, questionável no atendimento do paciente disfônico, isso não determina necessariamente a forma como o mecanismo vocal de um paciente é utilizado e, portanto, não define o eixo da terapia. O reequilíbrio da função vocal é um processo muito mais complexo, que muitas vezes exige reajuste terapêutico continuado, ao longo das sessões.

          A terapia de voz usa abordagens diretas e indiretas, frequentemente associadas em um programa de intervenção individual. As chamadas abordagens diretas concentram-se em modificar aspectos de uma produção vocal inadequada e promover uma produção eficiente e apropriada. Desta forma, a terapia direta altera a técnica de fala modificando a respiração, fonação, ressonância e articulação. São exemplos deste tipo de terapia os exercícios de voz ressoante, de fonação fluida, de manipulação direta da laringe e todos os recursos para transferência de ajustes fonatórios adequados para a fala. Já a terapia indireta não envolve nenhum tipo de trabalho para corrigir a produção vocal inadequada, mas focaliza no que contribui ou mantém o problema vocal, como desidratação, reatividade ao estresse, modificação de dieta para refluxo laringofaríngeo, mudanças ambientais (como uso de microfone), questões motivacionais ou aconselhamento psicossocial. Solicita-se ao paciente que modifique esses fatores e reduza ou elimine seus efeitos sobre a voz. Explicações e conceitos de anatomia e fisiologia são também componentes indiretos da terapia de voz.

          Um interessante estudo, recentemente publicado por um grupo de fonoaudiólogos da University of Pittsburgh1 avaliou a composição das estratégias de tratamento comportamental para terapia de voz de distúrbios vocais comuns, coletando dados de registro de 1461 sessões de terapias consecutivas. O principal achado do presente estudo é que mais de ¾ do tempo de tratamento é utilizado para técnicas diretas de terapia. Embora esse resultado possa ser influenciado por retratar a análise de registros de terapeutas de uma mesma instituição, ele é consistente com as revisões de literatura que destacam que os pacientes submetidos à terapia direta têm melhores resultados nas diversas medidas de qualidade de vida relacionadas à voz, do que aqueles que são submetidos apenas à terapia indireta, de modo particular, a higiene vocal. Uma observação interessante e, de certo modo intrigante, é que as diferentes partes componentes da terapia direta utilizada pelos fonoaudiólogos para os diversos distúrbios vocais eram mais semelhantes do que diferentes. Os fonoaudiólogos tenderam a apresentar diferenças maiores nas abordagens indiretas de terapia. Revisamos nossos procedimentos no CEV e concordamos que há grande semelhança na utilização de estratégias em diversos distúrbios, como por exemplo usar um som nasal em um quadro de nódulos vocais e em paralisia unilateral de prega vocal. Porém, o pulo do gato está na decisão de quando introduzir um certo exercício, em definir sua dose de repetição, na instrução de como executá-lo, no foco em relação ao resultado desejado e no monitoramento durante sua produção. Tais aspectos infelizmente foram negligenciados nesse belíssimo artigo de grande aplicabilidade clínica.

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1. Gartner-Schmidt J, Roth DF,  Zullo TG, Rosen CA. Quantifying Component Parts of Indirect and Direct Voice Therapy Related to Different Voice Disorders. J Voice. 2013, 27(2): 210-16.


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